Seguro Médico Reembolso

Funcionamiento del seguros de reembolso

Las compañías aseguradoras de servicios médicos ofrecen diversas modalidades de pólizas y, en muchas ocasiones, la de “reeembolso” es una modalidad que podemos encontrar en algunas compañías de seguros de salud. 

El funcionamiento de este seguro es bastante simple: el paciente elige el centro hospitalario o médico y el profesional o especialista que le atenderá, los cuales no necesariamente deben figurar en el cuadro médico de la aseguradora. Una vez que recibe el tratamiento o servicio médico, debe pagar íntegramente de su bolsillo el coste del mismo y, algo muy importante, debe solicitar la factura que lo acredita.

Posteriormente y siempre en el plazo reglamentario establecido por su compañía deberá reclamar el reembolso del 80%/90% de la factura y, probablemente le pidan que la presente. De la misma forma, recibirá el reintegro en un plazo determinado. Hay compañías que permiten solicitar el reembolso a través de una aplicación de móvil y garantizan que en una semana te hacen la devolución, lo cual es mucho más rápido y efectivo.

¿Es lo mismo reembolso que copago?

Si no tienes mucho conocimiento de los seguros de salud y los tipos de productos que existen, puedes llegar a confundir el reembolso con un copago, sin embargo, son conceptos totalmente distintos. En el reembolso de gastos, como se ha dicho anteriormente, es el paciente o asegurado quien paga íntegramente el servicio médico (que puede ser consulta, prueba diagnóstica, hospitalización…) y posteriormente le será reembolsado en un tanto por ciento determinado. Por su parte, en el copago el asegurado solo para una pequeña cantidad al hacer uso de un determinado servicio, mientras que la factura del servicio la abona y la asume la compañía de seguros, es decir, en este caso el hospital pasa la factura a la aseguradora y no al asegurado.

Otra diferencia con un seguro de cuadro médico o de copago es la cantidad de visitas que puede tener la persona asegurada con los profesionales de la aseguradora. En los seguros de cuadro médico los clientes pueden ir al médico, normalmente, tantas veces como consideren necesario, mientras que en el caso del reembolso no lo son tanto: en unos pocos casos en los que la devolución es del cien por ciento, esta solo puede hacerse en caso de no superar un número máximo de visitas, a partir de las cuales el reembolso será menor (entre un 80 o 90 por ciento). Pero esto varía, según las compañías y contratos.

Modalidades de seguros de reembolso

DKV tiene cuatro modalidades de este producto y en todas incluyen la atención bucodental. La Top Health garantiza el 100 por ciento de los costes, hayan tenido lugar en España o en el extranjero, y es las más cara de todas con un precio de 148€ al mes. La modalidad más económica es Mundisalut Complet (46 euros al mes) y te reembolsa hasta un 80 por ciento de los gastos médicos en España, y si los tratamientos han sido realizados en el extranjero cubren hasta el 90 por ciento, con un límite de 62.000 euros. 

Asisa dispone también de una póliza de este tipo, Asisa Integral, que funciona como un servicio mixto, -puedes acudir a su cuadro médico o a profesionales externos- y te reintegra entre el 80 y el 90 por ciento de los gastos sanitarios, con límites de 100, 180 y 240 mil euros, en función de lo que hayas contratado. El coste de esta póliza es de 52,88 euros al mes.

Las modalidades de seguro de reembolso dependen de los servicios médicos y de diagnóstico ofertados y del porcentaje de reembolso de estos, ya que puede variar de total a parcial. Mapfre, por ejemplo, garantiza entre un 80 y un 90 por ciento del reembolso, pero permite elegir entre varios módulos de servicios, que incluso cubren la hospitalización, hasta un 90 por ciento. También establece un límite de hasta 12.000 euros de atención en el extranjero y ofrece opciones como servicios bucodentales. 

Vital Seguro ofrece tres modalidades de seguro médico y prefiere la fórmula del copago. Su modalidad Optima reduce la prima del seguro casi a la mitad y a cambio de copagos entre 10 y 50 euros, aunque libera de copago al asegurado cuando se trata de hospitalización.

La póliza de reembolso no solo cubre asistencia a consultas de profesionales, sino que cubren las pruebas diagnósticas o la hospitalización. Hay algunas mutuas que garantizan la asistencia en viaje y cubren los servicios médicos de urgencias e imprevistos en el extranjero, aunque en estos casos suele haber un límite reflejado en el contrato. En general, la oferta es muy variada y permiten al cliente seleccionar los servicios que quiere. 

Las diferencias respecto a los servicios que prestan son principalmente:

• Periodo de carencia: casi ninguna póliza permite disfrutar de todos los servicios desde el día de la contratación, de hecho, lo habitual es que se reserven unos meses en servicios como hospitalización e intervenciones quirúrgicas, partos, trasplantes, estudios biomecánicos…
• Atención bucodental: la mayoría incluyen esta atención, pero en muchos casos solo garantizan extracciones y limpiezas dentales.
• Balnearios y cirugía estética: no suelen incluirlos.
• Óptica: no suelen dar cobertura.
• Reproducción asistida: tampoco contemplan esta cobertura.
• Patologías o enfermedades preexistentes: esta póliza no da cobertura a enfermedades preexistentes, intentos de suicidio, autolesiones, alcoholismo y toxicomanía, epidemias declaradas de manera oficial… 

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Ventajas e inconvenientes

En general, la póliza de reembolso se aconseja para las personas que viajan con asiduidad o que prefieren recibir un determinado tratamiento médico fuera de su país. Sin embargo, tiene el inconveniente de que se debe disponer de liquidez para pagar por adelantado los servicios médicos objeto de ser reembolsados, especialmente si estos son muy caros. Hay, sin embargo, compañías que garantizan que los devuelven en una semana. 

Hay que recordar que algunas entidades ponen un tope de edad para contratar una de estas pólizas, o limitan la permanencia en ella del asegurado (que suele rondar los 65 años). 

Desde aquí recomendamos revisar detenidamente las cuantías de reintegro que se estipulan en el capítulo Condiciones particulares y generales de la póliza, para que el asegurado sepa con claridad cuánto le van a devolver. 

Especialidades médicas más demandadas

Según la Fundación Instituto para el Desarrollo y la Integración de la Sanidad (IDIS), en 2021 las mutuas de salud contaban con poco más de 9,2 millones de asegurados. En el 90 por ciento, los asegurados tenían una póliza de salud de asistencia sanitaria (de las que permiten utilizar el cuadro médico de la mutua), lo que suponía un volumen de negocio de 7.833 millones de euros. Son datos muy por encima de los contratos de reembolso y de subsidio, que generaron 738 millones de euros y 250 millones de euros, respectivamente, y que son cifras mucho más modestas pero nada despreciables. 

Por otro lado, la encuesta Barómetro de la Sanidad Privada 2020, realizado por el citado Instituto, señala que según una encuesta practicada a una muestra de 1500 personas, 3 de cada 4 entrevistados son usuarios de la sanidad privada y las consultas a especialistas son el servicio más demandado, siendo traumatología, ginecología, dermatología y algo menos oftalmología las especialidades más demandadas. 

Fuentes: 

• Mapfre, Asisa, DKV, Vital Seguro
• Fundación Instituto para el Desarrollo y la Integración de la Sanidad (IDIS)
• Barómetro de la Sanidad Privada 2020