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Exclusiones y límites de un seguro médico
Mayo 26, 2023
Cuando contratas un seguro de salud es inevitable pensar en que lo tienes todo cubierto, pero todas las entidades aseguradoras tienen algunas exclusiones y limitaciones en los servicios que ofrece a sus asegurados. Así pues, contratar un seguro médico privado no significa que la compañía vaya a cubrir todas las patologías que puedan sucederte, tenga el origen que tenga o por cualquier motivo.
En este artículo encontrarás:
Debes tener en cuenta que cualquier seguro, sea de salud o sea de cualquier otro ramo como hogar, vida o decesos, se acoge a las condiciones generales y todo viene especificado con sus términos y condiciones. Para poder entenderlo bien, es importante saber qué significa cada concepto, y eso es lo que vamos a ver en este artículo para que no te quede ninguna duda y tengas toda la información a la hora de contratar tu seguro de salud.
Exclusiones en los seguro de salud
En el proceso de contratación de cualquier seguro de salud se realiza un cuestionario médico en el que se debe de contestar de manera honesta y detallada a una serie de preguntas que te realiza la compañía sobre tu estado de salud, para determinar si acepta o no la contratación que has solicitado. Una vez enviada tu solicitud de seguro a la entidad aseguradora, está analizará esas respuestas y te informará si han aceptado tu contratación y con qué condiciones, es decir, si hay alguna exclusión o limitación lo sabrás antes de que se dé de alta la póliza, ya que el tomador/a del seguro debe de estar informado y tiene que haber aceptado esa condición, dado que de lo contrario la póliza no se da de alta.
Una exclusión en un seguro de salud puede ser cualquier patología, tratamiento o medio de diagnóstico que no está cubierto por el seguro, ya sea por una enfermedad preexistente que hayas tenido en una fecha anterior a la contratación de la póliza, o bien por algo descrito en el condicionado del seguro.
Pongamos un pequeño ejemplo para entender aquellos servicios que están normalmente excluidos en tu seguro de salud. Como ya hemos comentado, además de las enfermedades preexistentes que son determinadas por los departamentos médicos de la compañías, encontramos exclusiones como en el caso de un embarazo, que hay compañías que excluyen la interrupción voluntaria del embarazo, la asistencia a partos en domicilios particulares o por otros medios alternativos. Hay personas que pueden creer que estos servicios médicos también los cubren los seguros de salud, y debes tener en cuenta que muchos de estos servicios están excluidos en la mayoría de los casos.
Limitaciones en los seguros de salud
Una vez ya sabes qué significa el concepto de exclusión en un seguro de salud, es decir, lo que no te cubre, ahora toca ver y definir qué es lo que sí te cubre, es decir, saber las garantías que tienes a tu alcance como servicios médicos, para entender si todo lo que viene determinado en las coberturas te cubre al 100%, o hay algo que debamos saber de la letra pequeña que pueda estar limitado y debemos de entender antes de pedir autorización para determinados servicios a tu entidad aseguradora.
Actualmente la ventaja que tienes a la hora de realizar una contratación de cualquier seguro de salud, es que es obligatorio enviar un documento resumen por parte de la entidad aseguradora con todo lo que está incluido en tu póliza y lo que no. Toda esta información sobre el producto se recoge en un documento con una misma estructura para todas las aseguradoras que recibe el nombre de IPID, donde de manera resumida podrás encontrar qué cubre el seguro de salud, qué servicios están excluidos, cuáles son los límites o exclusiones, cuáles son las obligaciones del asegurado y de la compañía, cuándo y cómo se han de efectuar los pagos, cuándo comienza y finaliza en contrato y, por último, cómo se puede rescindir del contrato.
En ese documento de información sobre el producto, también vas a poder localizar de manera rápida y sencilla los límites de cobertura más relevantes en tu seguro de salud, para saber exactamente lo que tienes asegurado y con qué condiciones. Para poner un ejemplo muy sencillo y que quedará muy claro, es el caso de la podología (una de las coberturas más demandadas por nuestros clientes de Arpem.com), la cual está cubierta por cualquier seguro de salud completo, pero puede tener un límite máximo de sesiones al año, pues en este documento encontrarás dicho límite. Esto puede ocurrir también con la psicología o con los capitales que quedan cubiertos por alguna de las coberturas de reembolso.
Exclusiones y límites por aseguradora
Analizando grandes compañías de seguros de salud como es el caso de DKV, Sanitas y Adeslas, podemos ver qué consideran como exclusiones o límites en sus productos completos y sin copagos en cada caso.
| Adeslas | Sanitas | DKV | |
|---|---|---|---|
| Restricciones en cobertura | *Vacunas: por cuenta del asegurado. La hospitalización psiquiátrica: limitada a 50 días por anualidad y persona. *Podología: limitada a 12 sesiones por anualidad. *Psicología: limitada a 20 sesiones o 40 sesiones en caso de trastornos alimenticios, por anualidad y persona. Reembolso, en *Rehabilitación y Fisioterapia del 50% con un máximo de 500 euros por anualidad y persona. *Reembolso en Podología: 50% con un máximo de 200 euros por anualidad y persona. *Asistencia en viaje en el extranjero estará limitada a 12.000 euros por siniestro ocurrido y persona (con sublímites establecidos en el contrato). *La estancia máxima cubierta en el extranjero: 90 días seguidos por viaje o desplazamiento. | *Asistencia de urgencias en el extranjero: 12.000 €/ Asegurado/año, máx. 90 días consecutivos en desplazamientos. *Psicología: máx. 4 consultas/mes y límite de 15 sesiones/Asegurado/año *Psiquiatría: máx. 50 días/Asegurado/año. *Podología: máx. 12 sesiones/Asegurado/año *Ambulancia: no incluye traslados para tratamientos de fisioterapia, pruebas diagnósticas ni asistencia a consultas. *Asistencia sanitaria al recién nacido: solo cubre siempre y cuando esté dado de alta como Asegurado de Sanitas | *Hospitalización psiquiátrica: se cubre hasta un máximo de 60 días por asegurado y año. *Prótesis e implantes cardíacos y vasculares: el límite de cobertura es de 12.000 euros por asegurado y año. *Indemnización diaria por hospitalización: se otorgan 80 euros/día (a partir del tercer día) con un límite máximo de 2.400 euros por asegurado y año, siempre y cuando la hospitalización no genere un coste para DKV Seguros. *Asistencia sanitaria por VIH/SIDA: se cubren hasta un máximo de 6.000 euros durante la duración del contrato. *Reembolso de gastos de asistencia médica en el extranjero para enfermedades graves: se reembolsa el 80% de los gastos hasta un límite de 16.000 euros por asegurado y año. |
| Carencias | *Medios de diagnóstico de alta tecnología: 3 meses *Medios de diagnóstico intervencionista: 6 meses *Intervenciones quirúrgicas en régimen ambulatorio: 3 meses *Ligadura de trompas y vasectomía: 6 meses *Hospitalización por cualquier motivo o naturaleza en régimen de internamiento o en hospital de día, así como las intervenciones quirúrgicas realizadas en estos regímenes: 8 meses *Coste de implantes quirúrgicos y prótesis: 8 meses *Parto o cesárea: 8 meses | *Intervenciones quirúrgicas del Grupo 0 al II según clasificación de la Organización Médica Colegial: 3 meses *Psicología: 6 meses *Pruebas diagnósticas complejas: 6 meses *Parto o cesárea: 8 meses *Vasectomía y ligadura de trompas: 10 meses *Métodos terapéuticos complejos: 10 meses | *Intervenciones quirúrgicas, hospitalización, prótesis (excepto casos de urgencia o accidente) y estudio biomecánico de la marcha: 6 meses *Protonterapia en tumores pediátricos y en la asistencia por parto o cesárea: 8 meses *Trasplantes.: 12 meses |
Como se puede observar en el cuadro anterior, cada compañía tiene unos límites, carencias y exclusiones diferentes, y debes tener en cuenta en cada caso, según tus necesidades, qué opción es la que más te beneficia, ya sea por su cobertura de lo que sí incluye la compañía, como por sus carencias o límites.
Para todo esto y mucho más nuestros asesores de Arpem.com van a poder ayudarte a elegir “tu mejor seguro de salud” al mejor precio y sin perder ninguna cobertura.
Todos los seguros de salud tienen límites y exclusiones en sus coberturas. Es muy importante estar bien informado de cada una de ellas y saber en qué casos estás cubierto y qué casos no tienes cobertura para los servicios médicos que precises antes de tomar la decisión de elegir un buen seguro de salud.
Resumen
- Todo contrato tiene unas cláusulas con límites o exclusiones, y los seguros de salud no iban a ser menos, siempre hay que valorar los beneficios que tiene cada compañía antes de elegir bien el seguro médico que contrates.
- Las exclusiones son aquellos servicios médicos que las entidades aseguradoras no cubren, ya sea porque es una patología anterior a la contratación o bien porque es un riesgo que no quieren asumir por los altos costes que conlleva ese tratamiento, dolencia o enfermedad preexistente.
- Cada cobertura de tu seguro de salud puede tener unos límites, hay que tener en cuenta que la compañía puede que te cubra determinada especialidad, pero con limitaciones.
- Existen límites anuales en el número de sesiones de alguna especialidad como puede ser en podología, o bien, en un reembolso.
FAQ
¿Cómo puedo saber lo que mi seguro de salud no cubre?
Actualmente, gracias al documento de información previa sobre productos de seguros (IPID) (el cual es obligatorio que se envíe siempre que contratas un seguro de salud) vas a poder ver de forma resumida todo lo que no cubre tu seguro además de los límites que pueda tener el producto que estés contratando.
¿Si me han operado de apendicitis hace 20 años, se considera enfermedad preexistente?
Cada compañía funciona de manera diferente, y su departamento médico valora cada caso de manera independiente y personalizada, pero no te preocupes porque cuando realizas el cuestionario de salud, si la compañía determina cualquier exclusión que pueda variar las condiciones del seguro, te lo va a informar antes de aceptar tu contratación de tu seguro de salud.
¿Cómo puedo conocer en detalle toda esta información más allá del IPID de la aseguradora?
Desde Arpem.com te recomendamos que hables con nuestros especialistas en seguros de salud, ya que toda esta información puede ser abrumadora de cara a la contratación de un seguro, y si contactas con una entidad aseguradora en concreto, ésta sólo te contará las limitaciones en sus seguros, pero con un comparador de seguros de salud como el de Arpem.com podrás comparar las diferentes ofertas disponibles en el mercado y de la mano de los mejores asesores que te informarán y comentarán todas estas diferencias. Así pues, aprovecha, haz una comparativa en nuestro comparador y solicita que te llamemos para darte la mejor póliza con las mejores coberturas, y como no, al mejor precio.
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