¿Qué es el Defensor del Asegurado?

El Defensor del Asegurado: La garantía de un buen servicio

En la gran mayoría de los casos, cuando tienes un siniestro, haces un parte a tu aseguradora y esta responde de manera efectiva, rápida y suficiente. Pero, ¿qué pasa cuando no sucede esto? Es decir, cuando la aseguradora se niega a pagar un daño, cubre menos de lo que cuesta la reparación o te deja indefenso ante un accidente de tráfico.

Muchas más veces de las que piensas, las aseguradoras incumplen con sus deberes y tienen prestaciones de servicio muy deficientes. Por distintas razones operativas, económicas o legales, las aseguradoras, a veces, se convierten en un problema más que una solución. Es aquí cuando la figura del Defensor del Asegurado interviene como garante de buen cumplimiento y de que tus derechos como asegurado se respeten.

¿Quién es el Defensor del Asegurado y cómo te puede ayudar en los momentos más difíciles con tu aseguradora? Como verás a continuación, esta persona es una especie de árbitro independiente. Un mediador que no obedece a las órdenes de la administración o de la directiva de la aseguradora.

El Defensor del Asegurado: Un árbitro independiente

Todas las empresas de seguros cuentan con departamentos de atención al cliente. Además, deben ofrecer medios para que los clientes puedan hacer reclamaciones por fallos en el servicio y cobertura. Sin embargo, estos departamentos, por lo general, se componen de empleados de la propia aseguradora y que responden, como es lógico, a los intereses de la empresa.

Por ello, la Orden ECO/734/2004 establece que las aseguradoras deben contar con una figura independiente que pueda canalizar conflictos con los asegurados. O sea, un árbitro independiente a la directiva de la aseguradora, que no responde a las órdenes de ningún ente público o privado. 

Esta figura, llamada Defensor del Asegurado, es un profesional autónomo y libre en sus decisiones que suele ser contratado por la propia aseguradora. Aunque parezca una especie de contradicción, para las aseguradoras contar con el Defensor del Asegurado trae más beneficios que perjuicios.

Además de ser una obligación legal, para las aseguradoras, garantizar el buen cumplimiento y las buenas prácticas, es un plus ante sus clientes. Para las empresas, una figura que garantice el buen cumplimiento y que pueda dar respuesta a los asegurados, le da una mayor solidez en un mercado tan competitivo como el español.

Adicionalmente, y según la ley, el Defensor del Asegurado debe ser un profesional con probada honorabilidad y experiencia en el sector. Por lo que, debe ser una persona que haya trabajado en el sector seguros y cuya trayectoria sea positiva y de gran autoridad en el ámbito profesional. El Defensor del Asegurado deberá ser un mediador entre el cliente y la aseguradora. Su finalidad es canalizar las quejas y reclamaciones no atendidas para encontrar una solución satisfactoria para el cliente.

Las funciones del Defensor del Asegurado

Sumadas a la experiencia y trayectoria del Defensor del Asegurado, esta figura debe contar con total independencia y transparencia en sus acciones. Por otro lado, el defensor debe tener la total capacidad de atender quejas y reclamaciones de forma directa, sin presiones por parte de la aseguradora. Teóricamente, es un profesional que aun siendo parte de la plantilla de la aseguradora, no tiene relación de subordinación con la directiva de la empresa.

Pero, ¿qué hace exactamente este profesional? Fíjate en algunas de las funciones más comunes del Defensor del Asegurado:

• Atender reclamaciones no satisfechas: Recibe y gestiona las reclamaciones que no han sido resueltas satisfactoriamente para el cliente. Entre ellas, revisa aquellas que han sido rechazadas.
• Mediación de conflictos: El defensor actúa como un árbitro en los casos de desacuerdo entre el asegurado y la aseguradora. En ello, busca una solución satisfactoria para ambas partes.
• Asesoría al asegurado: El defensor tiene una función educativa sobre los derechos y obligaciones de la póliza de seguro.
• Buen cumplimiento: Se asegura de que la aseguradora siga las buenas prácticas en relación con el servicio ético, justo y de acuerdo a la ley.

En términos generales, su actuación inicia justo en el momento que un cliente lo contacta para resolver un conflicto. En pocas palabras, sólo tiene injerencia en aquellos casos en los que los clientes requieren de sus servicios. Mira cuándo puedes contactar al Defensor del Asegurado y cuáles pueden ser sus acciones.

Casos en los que puedes pedir la ayuda del Defensor del Asegurado

Para beneficio de los asegurados, las empresas de seguros de coche en España, suelen tener una buena respuesta ante reclamaciones de siniestros. Por lo general, cada vez que introduces un parte, la aseguradora cubre los daños y te da un servicio adecuado. Como es obvio, esta cobertura de daños y asistencia se basa en los propios límites y condiciones establecidas en la póliza.

Por lo que, si todo está en orden en cuanto a los plazos, trámites y condiciones de la póliza, deberías recibir una respuesta positiva. No obstante, no siempre sucede así y, en algunos casos, la aseguradora no cumple con sus obligaciones. 

Por errores humanos o de sistemas informáticos, negligencia u otras razones ajenas al cliente, las empresas pueden fallar en su cometido principal: dar una respuesta suficiente, a tiempo y satisfactoria. Es aquí cuando puedes contactar al Defensor del Asegurado y pedir su intervención. Mira algunos de los casos más comunes para solicitar sus servicios:

Rechazo de partes

Algunas veces, las aseguradoras tramitan los partes de acuerdo a una serie de requisitos previos. Muchas aseguradoras usan sistemas informáticos de comprobación cerrados y absolutos, es decir, con respuesta de sí o no. Dicho de otro modo, estos sistemas se basan en parámetros cuantitativos y por errores de carga, de plazos de presentación o de formato, pueden rechazar de forma automática un parte. Es aquí cuando el Defensor del Asegurado puede pedir a la empresa una revisión del caso y gestionar su resolución.

Coberturas insuficientes

En tu póliza, la aseguradora establece una serie de coberturas de acuerdo a una serie de parámetros establecidos en el contrato. Por diversas razones, en algunas ocasiones, las aseguradoras cubren un monto menor al establecido en la póliza. El Defensor del Asegurado comprueba que las coberturas se correspondan con lo firmado en el contrato.

Malos tratos o deficientes

El Defensor del Asegurado no sólo actúa cuando hay pagos insuficientes o por debajo de la reparación. Dentro de sus funciones está garantizar que la aseguradora te dé un trato adecuado, respetuoso y ético. Por ende, puede actuar si has tenido algún problema relacionado con tu relación con la empresa.

Conflictos con la póliza

La póliza de seguro, en términos legales, no es más que un contrato entre dos partes con derechos y obligaciones. Si la aseguradora ha incumplido con sus deberes, el defensor puede intervenir y canalizar tu reclamo de forma efectiva.

Pagos, intereses y cobros indebidos

Si la aseguradora te cobra de más, cobra intereses indebidos o tienes cualquier conflicto de esta naturaleza, el defensor puede ayudarte. Además de comprobar que recibas respuesta a tus daños y siniestros, el defensor debe velar porque la aseguradora haga los cobros adecuados y justos.

Aunque el Defensor del Asegurado es una figura importante y que, en la mayoría de los casos, resuelve tus problemas, sus decisiones no son vinculantes. Por lo que, no siempre sus decisiones son acatadas por la aseguradora. Entonces, ¿qué puedes hacer si después de la intervención del defensor no tiene una respuesta positiva? Es aquí cuando tienes la opción de acudir a una entidad superior: La Dirección General de Seguros. Mira cómo funciona este organismo público.

Quejas y reclamaciones ante la Dirección General de Seguros

Una póliza de seguro es un contrato que se basa en la confianza. Es decir, la aseguradora confía en que cumplirás con sus exigencias y tendrás un comportamiento adecuado, honesto y acorde a sus principios. A su vez, tú, como asegurado, confías en que la empresa responderá cada vez que la necesites.

En nuestro artículo: “Cómo hacer una reclamación a tu aseguradora”, podrás ver cuáles son los pasos para hacer reclamaciones a tu aseguradora. Allí, podrás comprobar los requisitos y plazos para no cometer errores que puedan llevar a un rechazo de tus reclamaciones.

Asimismo, es importante saber que no siempre esta relación es fluida, adecuada o justa. En algunas ocasiones y por múltiples razones, las aseguradoras incumplen con sus obligaciones. También, como has podido ver, el Defensor del Asegurador puede ser una solución para garantizar tus derechos. Pero, lamentablemente, en muchos casos ni siquiera la intervención del defensor es suficiente para resolver tus problemas.

Es en este momento cuando la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones interviene como el órgano rector del sector seguros. Esta entidad actúa como un garante del cumplimiento de la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados. Además, comprueba que se cumplan las leyes que rigen los contratos de seguro en toda España. Fíjate cómo interviene y cómo puede ayudarte.

Procedimiento para hacer reclamaciones ante la Dirección de Seguro

En primer lugar, es fundamental que tengas muy claros los procedimientos de la dirección. En la página web de la Dirección General de Seguros, podrás encontrar una serie de documentos con los requisitos, plazos y procesos. En estos documentos podrás ver cómo, cuándo y dónde puedes hacer reclamos y solicitar la intervención de la dirección.

En líneas generales, la dirección exige que antes de proceder ante ellos, es fundamental que agotes las vías de negociación con tu aseguradora. Es aquí cuando debes haber solicitado la intervención del Defensor del Asegurado y no obtener una respuesta satisfactoria.

Adicionalmente, deberás consignar una serie de recaudos como un informe escrito de la situación, una copia de la póliza y tus documentos básicos. Es probable que te pidan otros datos como los partes presentados, informes periciales y otros documentos.

Según la propia dirección, el Defensor del Asegurado resuelve de forma privada muchos de los casos de reclamos y quejas sobre las aseguradoras. Pero, un punto importante es que sepas que no todas las aseguradoras tienen un Defensor del Asegurado. 

Por lo que, en estos casos debes tramitar tus reclamaciones, en primera instancia, ante el departamento de atención al cliente. Por esta razón, es crítico que, antes de firmar una póliza, compruebes que tu aseguradora cuente con un Defensor del Asegurado. En nuestra comparador de seguros de coche podrás comprobar si tu aseguradora cuenta con este servicio. Además, podrás analizar cuáles son las aseguradoras que cuentan con un Defensor del Asegurado como garantía de satisfacción de tus necesidades.

Los expertos de Arpem recomiendan

• Antes de hacer una reclamación a tu aseguradora, comprueba que cumples con todos los requisitos que te solicitan. A veces, pequeños descuidos en un documento o presentar un parte fuera de plazo, puede ser causa para un rechazo por parte del seguro.
• Lee bien tu póliza y comprende bien tus deberes y derechos, así como los deberes y derechos de la aseguradora. Comprender esto te garantizará un mejor entendimiento de todo el proceso.
• Agota todas las instancias disponibles. Es decir, a veces, un conflicto puede resolverse de forma rápida sin tener que acudir al Defensor del Asegurado y/o la Dirección de Seguros.

Fuentes

• Defensor del Asegurado- Orden legal

https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2004-5290

• Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados

https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2015-7897

• Dirección General de Seguros y Pensiones – Guía del Asegurado

https://dgsfp.mineco.gob.es/es/gaspar/Paginas/default.aspx