Cómo reclamar a tu seguro de salud 

Razones por las que reclamar a tu aseguradora

Antes de presentar una reclamación a tu compañía es necesario que supervises el tipo de seguro que has contratado y las prestaciones que incluye, con sus cláusulas y exclusiones respectivas. Hay varios tipos de pólizas (de cuadro médico, de reembolso, sin hospitalización…) que dan derecho a coberturas diferentes. Por ello antes de interponer una reclamación formal hay que estar seguro de lo que se ha contratado.

Las causas para hacer una reclamación pueden ser variadas, por ejemplo, la compañía de seguros Adeslas señala las siguientes:

• Por demora en los servicios que tienes incluidos en la póliza.
• Porque tu compañía de seguros no quiere indemnizar como mereces.
• Por no cubrir los servicios contratados.
• Por no recibir la atención adecuada.
• Por subirte el precio del seguro sin previo aviso.
• Porque solicitas darte de baja y no lo hacen.

El Servicio de Atención al Cliente

Los procedimientos de resolución de las quejas y reclamaciones presentadas por los clientes de entidades financieras se encuentran regulados por la Ley 44/2002 de 22 de noviembre, de Medidas de Reforma del Sistema Financiero, que obliga a las compañías de seguros -y otras entidades financieras- a contar con un departamento o servicio de atención al cliente.  Y también por la Orden ECO/734/2004, de 11 de marzo, sobre los departamentos y servicios de atención al cliente y defensor del cliente de las entidades financieras.

Las aseguradoras, por lo tanto, deberán designar un Defensor del Cliente, a quien corresponderá atender y resolver los tipos de reclamaciones que determine, en cada caso, su reglamento de funcionamiento, y que habrá de ser una entidad o experto independiente. Las decisiones del Defensor del Cliente que sean favorables a la reclamación del cliente vinculan a la entidad.

Por tanto, lo recomendable es acudir antes que nada al Servicio de Atención al Cliente de tu seguro, plantear la cuestión telefónicamente o de forma telemática, que te informen de los pasos a seguir y seguidamente rellenar el formulario de reclamación que te ofrezcan y que deberás enviarles. El procedimiento es sencillo y te exigirán documentación dirigida a identificar la póliza contratada y el servicio reclamado, las causas que motivan la queja, la solicitud que se formula, así como pruebas que sustenten el caso. En ocasiones también se pregunta si se está utilizando otras vías de reclamación administrativa o judicial, y si es así, suelen desestimar la reclamación. Una vez recibida la reclamación, la aseguradora debe informar al cliente de su tramitación. En cualquier caso, el uso de este servicio no debería afectar al coste de la póliza al ser renovada.

En los Servicios de Atención al Cliente de las aseguradoras pueden presentarse quejas (demoras, desatenciones o cualquier otro mal funcionamiento de la entidad), reclamaciones (se trata de que quede constancia del mal funcionamiento, pero también que haya una restitución de perjuicio ocasionado al asegurado), y consultas (asesoramiento, información relativas a los derechos como usuarios y los cauces legales para ejercerlos). 

Hay que tener en cuenta que este Servicio de Atención al Cliente es uno de los departamentos más importantes de la entidad aseguradora, ya que no solo dan respuesta a las quejas y reclamaciones de sus clientes, sino que también analizan las mismas y con la información que recaban pueden diseñar mucho mejor su estrategias de marketing y mejorar la calidad de su servicio.

Plazos de resolución

Desde el tomador de la póliza, a su beneficiario e, incluso, un tercero afectado, puede presentar la reclamación, siempre identificándose correctamente. Generalmente, la compañía exige que las reclamaciones se hagan por escrito en un plazo establecido. También la resolución está sujeta a plazo. Adeslas y  AXA resuelven sus reclamaciones en un plazo máximo de treinta días, Sanitas en dos meses, Asisa no informa de ello en su página web. Nueva Mutua Sanitaria, que también cuenta con Defensor del Cliente, en un mes. DKV muestra una gran diligencia con las quejas, ya que informa en su web de que en 2021 tramitaron 5.188 quejas, con un plazo medio de respuesta de catorce días. 

¿Por qué las compañías suelen rechazar las reclamaciones?

Las causas por las que las compañías suelen rechazar las reclamaciones atienden básicamente a estas razones: 

• Periodo de carencia: en el contrato de la póliza se establece un periodo en el que ciertos servicios no se cubren. Es un asunto que puede discutirse en algunas situaciones, ya que si se trata de una atención urgente, la ley establece que no puede ser denegada.
• Que hayas falseado la información en el cuestionario de salud que has facilitado a la aseguradora. Cuando contratas el seguro, debes responder un cuestionario en el que te preguntan por tus patologías. Si las respuestas no son sinceras, la aseguradora podrá agarrarse a este argumento para denegar un determinado servicio. 
• Si no estás al corriente de los pagos de la póliza es causa suficiente para denegar la reclamación.

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Otras instancias a las que puedes reclamar

Pero si tu seguro no resuelve tu reclamación, o no te ofrecen una solución satisfactoria, y has agotado la vía del Servicio de Atención al Cliente y el del Defensor del Cliente de la mutua, puedes recurrir de manera ordenada a otras instancias administrativas y judiciales. Puedes presentar una queja ante la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones si pasados dos meses no has recibido respuesta de la aseguradora. Esta Dirección atiende las consultas, quejas y reclamaciones que presenten los ciudadanos, y para que sea atendida debes indicar que has reclamado previamente a la aseguradora.

Puede ocurrir que al cabo de cuatro meses la citada dirección tampoco dé una respuesta satisfactoria, pero el asegurado aún puede agotar la vía del Sistema Arbitral de Consumo, que es el sistema extrajudicial de resolución de conflictos que pone la Administración para conciliar a  consumidores y usuarios con empresarios o profesionales, sin formalidades especiales y con carácter vinculante y ejecutivo para ambas partes, siempre que el conflicto no verse sobre intoxicación, lesión o muerte o existan indicios racionales de delito.

En última instancia, se puede acudir a la vía judicial a través de los tribunales ordinarios. Sin embargo, en estos casos será mejor recurrir a un abogado, que evaluará la conveniencia o no de seguir reclamando y podrá encargarse de preparar la demanda en caso afirmativo. 

Fuentes:

• Orden ECO/734/2004, de 11 de marzo.
• Ley 44/2002 de 22 de noviembre, de Medidas de Reforma del Sistema Financiero.
• Formulario para reclamar en la Dirección General de Consumo y Fondos de Pensiones.
• Procedimiento de reclamación Dirección General de Consumo y Fondos de Pensiones.
• DKV, Sanitas, Asisa, Adeslas,  Nueva Mutua Sanitaria,  Axa
• Sistema Arbitral de Consumo.