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Cómo reclamar los gastos médicos en tu seguro de reembolso
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Los seguros de reembolso son los seguros médicos privados más completos que hay con hospitalización, ya que, además de tener la cobertura total en un seguro de salud, vas a poder acudir a cualquier especialista, clínica u hospital que elijas, sin necesidad de que esté en el cuadro médico de la compañía.
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Los seguros de reembolso tienen muchas ventajas frente a los seguros de cuadro médico, porque no sólo vas a poder ir a cualquier clínica a nivel nacional, sino que para viajar al extranjero, gracias a la ampliación de la cobertura de asistencia en viaje con reembolso de gastos médicos, lo que te permitirá acudir a médicos y centros sanitarios en el extranjero a un bajo coste, ya que en términos generales muchas aseguradoras cubrirán aproximadamente el 70% de los gastos que origines.
Los seguros de reembolso de gastos
Los seguros de salud de reembolso de gastos médicos son solicitados por muchas personas que tienen médicos o especialistas de confianza y no trabajan con sociedades médicas privadas. Con este tipo de seguros tienes libre elección de especialista, clínica u hospital (que no sea de la seguridad social), no teniendo que acudir al cuadro médico de la aseguradora que tengas.
¿Qué es el cuadro médico de una compañía? Llamamos cuadro médico, al conjunto de médicos, especialistas, hospitales o clínicas médicas privadas que tienen acuerdo con determinadas aseguradoras, a las cuales debes de acudir para tener cobertura en tu seguro de salud. Es decir, cuando contratas un seguro de salud no puedes ir libremente a cualquier especialista, hospital o clínica, si no que según la compañía que elijas deberás confirmar antes cuál es su cuadro médico para que se encargue de todos los gastos médicos que hayas disfrutado.
En los seguros de reembolso no tienes que estar pendiente de su cuadro médico, si no que puedes elegir libremente a qué centro médico acudir, y dependiendo del servicio que hayas utilizado, la compañía te devuelve desde un 20% hasta un 90% (depende de la compañía que contrates) de lo que hayas pagado por la consulta, tratamiento o prueba diagnóstica.
Tipos de seguros de reembolso
Las compañías de seguros de salud tienen una amplia gama de productos de reembolso, los cuales se diferencian sobre todo por el capital que tengas asegurado. Es decir, cada producto de reembolso tiene un máximo de capital asegurado anual para los gastos médicos que puedas tener a lo largo del año. Por ejemplo, en una póliza de Adeslas de 150.000 euros, ese será el límite total que te reembolsará por todos los servicios de los qe disfrutes fuera del cuadro médico, porque es una póliza que también te permite acceder al cuadro médico de la aseguradora y sin tener que pagar nada por sus servicios.
Vamos a verlo de forma más detallada con ejemplos de seguros de reembolso por compañías:
| SANITAS | ADESLAS | ASISA | |
|---|---|---|---|
| ¿Qué seguros de reembolso tienen? | Sanitas Más 90.000€ Sanitas Premium 500.000€ | Adeslas Plena Extra 150.000€ Adeslas Plena Extra 240.000€ | Asisa Integral 100.000€ Asisa Integral 180.000€ Asisa Integral 240.000€ |
| ¿Cuál es el porcentaje límite máximo anual en reembolso? | 90% | 90% | 90% |
| ¿Tiene aplicación online para gestionar el reembolso | Sí | Sí | Sí |
| ¿Cubre en el extranjero? | Si, hasta el 90% | Si, hasta el 80% | Si, hasta el 90% |
En términos generales todas las compañías tienen las mismas coberturas y servicios para sus asegurados, pero cada producto tiene unos sublímites específicos dependiendo del servicio médico al que acudas. Para entenderlo mejor, vamos poner como ejemplo el caso de Adeslas, más concretamente en su producto Adeslas Plena Extra 150.000€, según la nota informativa de su producto consultada en Abril de 2023, indica alguno sublímites como:
- Asistencia Ambulatoria: 40.000 €
- Intervención Quirúrgica: 40.000 €.
- Prótesis: 3.500 €.
- Gastos Hospitalarios: 1.000 € por cada día de hospitalización y 1.300 € por UCI, y 500 euros en hospital de día.
- Maternidad: 5.000 €. – Enfermedades congénitas: 8.000 €.
Es decir, en el producto de Adeslas plena Extra de 150.000€ vas a poder solicitar de reembolso como máximo hasta 150.000€ al año, pero en servicios de Intervenciones quirúrgicas, como máximo 40.000€ al año. Es de gran importancia que conozcas estos sublímites si vas a contratar un seguro de salud de reembolso, por eso te recomendamos que contactes con nuestros asesores especializados para que te ayuden a seleccionar aquel que más se adapte a tus necesidades
El gasto médico en un seguro de salud de reembolso
Todo lo relativo a los gastos en un seguro de salud viene detallado en las condiciones generales del seguro, donde vas a comprobar en cada caso qué capitales tienes asegurado en cada servicio médico.
Los gastos médicos de un seguro de salud de reembolso son aquellos gastos que se ocasiona a la aseguradora por: pago de las consultas, gastos hospitalarios, la remuneración de los médicos y especialistas y pruebas o estudios que haya que realizar. Sólo algunas compañías como por ejemplo Sanitas, cubre el reembolso de medicamentos, pero es una cobertura adicional que tiene la compañía, a la cual denominan cobertura de farmacia, en la que puedes ahorrar hasta el 50% en medicamentos con un máximo de 200€ al año.
Hay que tener en cuenta que si tienes un seguro de reembolso mixto, y acudes a un hospital o clínica del cuadro médico de la compañía, el especialista, clínica u hospital no te va a cobrar nada por el servicio y por consiguiente tampoco procede reembolso de ningún tipo. Los seguros de reembolso únicamente autorizan los reembolsos para aquellos servicios médicos que se hayan realizado fuera del cuadro médico y hayan ocasionado gasto al asegurado.
Pasos a seguir para reclamar los gastos médicos
En los seguros de salud de reembolso los asegurados que usen cualquier servicio fuera de su cuadro médico van a tener que pagar el coste en el momento que lo utilicen y posteriormente debe reclamar a la compañía el reembolso del gasto ocasionado a través de su servicio de atención al asegurado.
Cada compañía de seguros de salud funciona de manera diferente, aunque muchas de ellas coinciden en sus procesos administrativos. En algunas compañías vas a poder solicitar el reembolso desde su aplicación móvil o en su portal web, es decir, de manera online. En otros casos, se podrá solicitar por medio de nuestros asesores especializados de Arpem.com en el teléfono 911 23 84 17, o de forma presencial en sus oficinas, donde vas a poder solicitar toda la información de cómo solicitar el reembolso de todos los gastos médicos que tengas de forma mensual.
Para realizar la solicitud, suele ser habitual tener que rellenar un formulario con toda la información y la correspondiente documentación que te solicite la compañía. Eso sí, para acudir a determinados tratamientos e intervenciones necesitarás que un médico especialista te derive a dicho servicio, es decir, con esta póliza no puedes hacerte directamente una prueba como una resonancia magnética, sino que tendrás que acudir al especialista y que sea él quién se encargue de solicitarla justificando la utilización de la misma.
En cualquier caso, siempre debes de tener disponibles todos los justificantes médicos y facturas del gasto de los servicios que hayas utilizado, ya que la compañía te lo va a solicitar para poder comprobar el reembolso que les reclamas.
Al igual que resto de seguros médicos, los seguros de salud de reembolso tienen carencias, por lo que si no has tenido un seguro de salud durante al menos 12 meses, con las mismas características que el seguro de salud que estés contratando, la compañía va a aplicar los periodos de carencia correspondientes al producto contratado.
Resumen
- Los seguros de salud de reembolso son aquellos seguros de salud en los que se puede acudir a cualquier centro médico privado que elijas, sin necesidad de que sea del cuadro médico de tu compañía de salud, en los que la compañía te reembolsa un porcentaje que oscila entre el 20% y el 90% según la compañía y el producto que contrates.
- Hay una amplia gama de seguros de salud de reembolso, con opción a diferentes capitales asegurados para todo tipo de clientes y bolsillos.
- Los gastos médicos en un seguro de salud son aquellos gastos que conllevan los servicios médicos que utilices, excepto los medicamentos, los cuales algunas compañías lo cubren con coberturas opcionales que puedes contratar de forma adicional si lo deseas.
- Para solicitar el reembolso de los gastos médicos, basta con contactar con tu compañía y ver si se puede realizar de manera online, o has de enviar la documentación necesaria para reclamar tu reembolso, como puede ser las facturas o toda la información relativa al servicio disfrutado.
FAQ
¿Dónde puedo contratar seguros de reembolso que cubra en el extranjero?
Las entidades aseguradoras tienen cobertura a nivel nacional, y entre sus coberturas adicionales encontramos la asistencia en viaje, que va a cubrir los gastos médicos que tengas en viaje en el extranjero, siempre con un límite máximo de duración de viaje y un capital máximo establecido para los gastos médicos en el extrajero. Para ello lo mejor es que te dirijas a nuestros asesores de Arpem.com y te ayudarán a saber si es suficiente con la cobertura que te ofrece tu seguro de salud, para que viajes seguro y tranquilo con todo lo que necesitas.
¿Los seguros de reembolso me cubren los medicamentos?
Todas las compañías aseguradoras cubren los medicamentos en caso de ser hospitalizados, ingresados o tratamientos de uso en hospital de día o cirugía ambulante, pero el resto de medicamentos que nos recete cualquier médico especialista de terapia avanzada, o experimentales puede estar excluido en las condiciones generales del seguro. Lo mejor es consultar a la compañía qué queda cubierto en cada caso, pero el resto de medicamentos que se usen fuera de las instalaciones de cualquier centro médico de la compañía corren a cargo de los asegurados, a excepción que tengan alguna cobertura adicional contratada que tenga cobertura de farmacia.
¿Cuánto tiempo puede tardar en pagar el seguro el reembolso de mis gastos médicos?
El tiempo es determinante para este tipo de seguros. Ambas partes quieren que se haga en el menor tiempo posible, y esto es beneficioso tanto para la entidad aseguradora como para el asegurado, y para ello es de total importancia guardar toda la documentación necesaria y realizar la petición de reembolso lo antes posible a la compañía. Los periodos de pago y límites temporales están establecidos en el condicionado general de la compañía.
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