El fraude en los seguros – ‘los perjudicados somos todos’

Abril 2009

Cuatro chavales viajan en coche por una carretera comarcal, cuando de repente al inexperto conductor se le cruza un perro y en la maniobra acaban chocando contra un poste de electricidad. El coche queda siniestro total y ninguno de ellos sufre daños corporales.

El conductor como tenía el seguro a terceros, sabe que no cobrará una indemnización por su coche. Sin embargo, le propone a sus amigos que vayan al médico y simulen una lesión como puede ser un “dolor cervical”, para que la compañía les indemnice a cada uno. Así, juntando las indemnizaciones de cada uno, el conductor podrá volver a comprarse un coche de segunda mano.

Tras la pérdida económica sufrida por el conductor, surge un sentimiento “equivocado” de solidaridad por parte de sus amigos, que les lleva a perjudicar al resto de asegurados y a la compañía de seguros.

Perjudica al resto de asegurados, dado que una parte de la prima que pagamos CADA UNO, va destinada a tareas de investigación y a indemnizaciones procedentes del FRAUDE.

¿Acaso tenemos que pagar durante toda la vida, las estafas que otros llevan a cabo?

FALTA DE CONCIENCIA

Las compañías de seguros reciben semanalmente CIENTOS de siniestros fraudulentos, especialmente para las coberturas de Responsabilidad Civil por daños materiales y Responsabilidad Civil por daños corporales.

Poseen equipos de investigación contra el fraude, ficheros informatizados anti-fraude (ej: TIREA o la futura “SENDA”), servicios de investigadores privados…

Sin embargo, el fraude siempre ha ido acompañado de una falta de reproche por parte de LA SOCIEDAD. Posiblemente, como muchas veces el fraude va vinculado a una “previa pérdida económica” y muy pocos casos son denunciados, se intenta excusar la actuación del individuo como un mal menor.

En realidad, esa ESTAFA se reduce a un término mucho más suave y sin las fuertes connotaciones del vocablo estafa, cuando se refiere a seguro, con la expresión “fraude”.

Es más, según el Código Penal (la vía penal), la pena varía entre 6 MESES Y 4 AÑOS de cárcel, para las estafas de tipo básico (a las compañías de seguros) que superen los 300€. Por tanto, se trata de algo muy serio.

Por otra parte, la Ley de Contrato de Seguro contiene 13 preceptos (la vía mercantil) por los que el asegurador exonera de su obligación de pago de la indemnización: art. 10, 12, 16, 17, 19, 26, 31, 32, 43…

Es indudable que en épocas de recesión económica, se produce una disminución de dicha conciencia de delito, debido a las dificultades económicas a que se ven abocadas muchas familias.

TIPOS DE DEFRAUDADORES

Defraudador ocasional (3 clases)

1- defrauda cuando tiene que hacer frente a un problema económico creado por un siniestro auténtico.

(ej1: tras un accidente, el conductor que no poseía “cobertura de conductor”, pasa a reclamar sus daños corporales como ocupante).
(ej2: un choque entre coches, teniendo uno el seguro a terceros y el otro a todo riesgo. Este último conductor se declara culpable, cuando realmente había sido el otro, para que su seguro se haga cargo de la reparación del coche a terceros y del suyo propio).

2- defrauda, simulando daños, sin tener que hacer frente a un problema económico tras un siniestro auténtico.

(ej: tras un accidente, los ocupantes del vehículo simulan daños corporales).

3- defrauda, simulando un siniestro.

(ej: el defraudador simula el robo de su vehículo)

Defraudador habitual

Defrauda, simulando un siniestro, de manera repetida a lo largo del tiempo.

(ej: el defraudador cambia piezas en buen estado del coche, por piezas del desguace, simulando un siniestro).

Utiliza el seguro como un medio para obtener ingresos ilícitos en cuantía y en frecuencia. Es precisamente la necesidad de garantizar los ingresos lo que hace que el defraudador perfeccione su método.

Podemos hacer una aproximación al estereotipo del defraudador habitual:

1. Formación: Posee un nivel cultural e intelectual se sitúa en la banda media-alta. Conoce el seguro y los principios operativos.
2. Profesión: De un lado los ejecutivos y profesionales liberales con poder de decisión y jerárquicamente situado en un banda intermedia. De otro, profesionales relacionados con el comercio, viajantes, minoristas, comerciales, agentes y representantes. La frecuencia de los desplazamientos que exige su actividad genera un mayor riesgo de siniestralidad, que puede generar fraude en accidentes continuos o alternos.
   El correcto vestuario (normalmente chaqueta y corbata) suele ser utilizado con preferencia por su aspecto de seriedad y respetabilidad.
3. Edad: El núcleo central se configura en la banda de 30 a 45 años.
4. Actuación: El defraudador actúa atando todos los cabos posibles. Pruebas, testigos, documentos y una notificación de siniestro perfecta y adecuadamente cumplimentada, pretende evitar posteriores aclaraciones o investigaciones por parte del asegurador.

Por una parte, la predisposición a colaborar o ampliar posteriormente datos, junto con un aparente desinterés por cobrar rápidamente la indemnización, configura un ambiente de absoluta normalidad y armonía.

No tiene inconveniente en formular cuantas denuncias policiales sean precisas para dar apoyo y apariencia de oficialidad al hecho.

TIPOS DE FRAUDES

Se pueden producir en el instante de contratación de la póliza o en el momento de la declaración del siniestro:

1. Multiplicación de seguros instante de la contratación de la póliza: De forma premeditada, una persona asegura su vehículo con varios seguros, para reclamar a las respectivas aseguradoras, un mismo siniestro.
2. Ocultar o falsear datos instante de la contratación de la póliza: El asegurado declara tener el coche en perfecto estado, cuando en realidad no es así, para luego reclamarle los daños en un siniestro, simulado o no.
3. Simulación de robo: El propietario del vehículo, por distintas razones, simula el robo de su vehículo, mediante la venta ilegal a organizaciones internacionales de tráfico ilícito de vehículos, desguaces, talleres clandestinos, abandono, incendio, etc.
4. Agravamiento del siniestro: Se quiere obtener un beneficio injusto, simulando daños y/o lesiones de mayor gravedad.

5. Simulación de accidentes: al sustituir distintas partes de un vehículo por otras dañadas para simular una colisión (comúnmente con la colaboración del taller).
6. Cobertura con póliza ajena: Ante una situación en la que el asegurado no tiene cobertura para los daños ocasionados a su vehículo, recurre a otro que si la tiene (seguro todo riesgo) para que emita un parte de accidente.
7. Modificación de las condiciones del siniestro de manera que pase a estar cubierto por las condiciones de la póliza (asegurado que no tiene cobertura contra todo riesgo, pero si contra robo, simula el robo de su vehículo, haciéndolo aparecer después).

MOTIVOS DEL FRAUDE

Cuando una persona se plantea la posibilidad de llevar a cabo un fraude, aparecen una serie de condicionantes que influyen en su decisión:

1. Las penurias económicas o la mala experiencia tras un siniestro, inducen a manipular los hechos, con el fin de obtener enriquecimiento personal, que le compense.
2. Falta de reproche social, estimula que se generalice.
3. Respuesta poco ágil de las compañías de seguros, dado que no existe una política anti-fraude concreta y no se tratan los siniestros de forma estructurada y sistemática.
4. Actividad con altas expectativas de obtener beneficios y bajo riesgo para los aseguradores, una vez detectado el fraude por la compañía, con frecuencia, no se pone en conocimiento a la Justicia o Policía, favoreciendo claramente las actividades fraudulentas.
5. El número tan amplio de participantes en la gestión, dificulta la detección del fraude.
6. La amplia gama de posibilidades de cometer fraude, también dificulta su detección.
7. Una parte importante de las acciones fraudulentas, quedan sin respuesta sancionadora, por unas u otras razones.

LA ACTUACIÓN DE LAS COMPAÑÍAS

Actualmente, el importe de todos los siniestros fraudulentos reclamados ante las compañías de seguros, es muy muy alto. Se sabe que el 1,70% de los siniestros reclamados, son por importes fraudulentos. Esto representa mucho dinero para las compañías de seguros y para los asegurados. Se trata, por tanto, de un problema muy serio.

Las aseguradoras llevan a cabo una importante inversión en “la detección del fraude”, a través de una ardua y dura labor de “investigación y detección de pruebas”. No puede resultar fácil dicho trabajo, cuando la sociedad en general, no propicia su colaboración, al no existir una conciencia de DELITO.

El uso de “investigadores privados” cada vez está más extendido y la creación de “Unidades anti-fraude” dentro de algunas compañías con dimensión suficiente para financiarlo, les lleva a pagar menos del 30% de lo inicialmente reclamado.

Estos siniestros pueden terminar: rechazando el pago conforme a la “vía mercantil”, firmando un acuerdo con el beneficiario por un importe más bajo del reclamado o pagando el siniestro en aquellos casos en que no sea demostrable, mediante una prueba.

Muy pocos casos acaban denunciándose, desgraciadamente.

CONCLUSIONES

Es muy importante que se trabaje bajo el modelo de prevención, detección y sanción.

• Prevención en cuanto a que las compañías deberán tomar todas aquellas medidas que resulten apropiadas en el diseño del producto y en el momento de la contratación.
• Detección, para tratar los posibles fraudes de manera estructurada y sistematizada, teniendo previamente definidos los procedimientos a seguir. Es importante poseer una Unidad especializada anti-fraude, que logre un análisis más exhaustivo de los posibles siniestros.
• Sanción como la parte pendiente de las compañías. SIN DUDA ALGUNA!!!!

Sus efectos serán:

• Demostrar al defraudador, el riesgo que llega a asumir. Por ejemplo, haciendo públicas aquellas PENAS, que puedan disuadir a aquellos posibles futuros defraudadores. Denunciar, sin miedo a perder un mal cliente, pues el interés del resto de los asegurados por disminuir el fraude, esta detrás.
• La sociedad tiene que darse cuenta que le perjudica económicamente y la degrada, cuando permanece impasible ante un delito.

El fraude es cosa de todos.